ТРЕХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Опубликовано в материалах Международного конгресса кардиологии и неинвазивной визуализации сердца. Тюмень, Россия. 2009. С.275-278.

ТРЕХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Хаснулин В.И., Бахтина И.А., Обухов И.В., Хаснулина А.В.,  ГУ НЦКЭМ СО РАМН.

В последнее десятилетие существенный вклад в уменьшение смертности от ишемической болезни сердца и её последствий вносит эндоваскулярная хирургия. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в виде коронарного стентирования и коронарной ангиопластики (ЧТКА) предотвращают инфаркт миокарда и улучшают прогноз течения заболевания. Все чаще кардиологи предлагают пациентам в качестве альтернативы терапевтическим методам терапии хирургическую эндоваскулярную коррекцию ишемической болезни сердца с имплантацией коронарных стентов. Послеоперационная эффективность рентгеноэндоваскулярных методов лечения доказана в многоцентровых сравнительных рандомизированных клинических исследованиях, которые демонстрируют их эффективность и безопасность. Преимуществом эндоваскулярных методов оказываются: короткий срок госпитализации, быстрое восстановление активности больного, возможность повторных вмешательств. При этом улучшается качество жизни, снижается ФК стенокардии и летальность. Вместе с тем, не однозначны отдаленные результаты эндоваскулярных операций: достаточно высокая частота рестенозов через год после вмешательства, ухудшение клиники ИБС, острый инфаркт миокарда. Необходимость в течение 5 лет неоднократных повторных процедур ангиопластики и коронарного стентирования требуют особого внимания терапевтов к определению показаний к эндоваскулярному хирургическому лечению, а также к теоретическому осмыслению наличия (кроме механического эффекта) физических и физиологических последствий внедрения металлического каркаса (стента) в русло коронарного сосуда.
Цель работы заключалась в оценке отдаленных результатов эндоваскулярного оперативного лечения с ЧТКА и стентирования ПНА в НИИ патологии кровообращения имени Е.Н.Мешалкина пациента № 2274 (возраст 58 лет) кардиологического терапевтического отделения клиники ГУ НЦКЭМ СО РАМН, находящегося на диспансерном наблюдении с 1999  года.
Материалы и методы. Пациент № 2274 после мелкоочагового инфаркта миокарда в 1983 году начал отмечать вначале редкие, а затем и часто повторяющиеся периоды подъемов   артериального давления, изредка переходящие в гипертонические кризы. В 2000 г. перенес ОНМК с правосторонним гемипарезом на фоне гипертонического криза (240/110 мм рт.ст.). Лечился в неврологическом отделении городской больницы, затем - реабилитация амбулаторно. В последующем ежегодно проходил месячное лечение в клинике ГУ НЦКЭМ СО РАМН и ежеквартальное кардиологическое амбулаторное обследование, включающее клинические, функциональные и биохимические методы. В 2006 году после повторяющихся в течение месяца усиливающихся загрудинных болей и болей в области сердца, иррадиирующих в левое плечо и под левую лопатку, подъемов АД до 200/100 мм рт ст. на фоне постоянного приема гипотензивных препаратов, был госпитализирован в клинику ГУ НЦКЭМ СО РАМН с последующим направлением для проведения коронарографии и последующего эндоваскулярного лечения в клинику НИИ ПК Минсоцздрава РФ. При поступлении диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия, Желудочковая экстрасистолия, Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. Дислипидемия 2а.
12.10.2006 г. была проведена селективная коронарография, чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика и стентирование ПНА стентом euca TAX, ушивание пункционного отверстия устройством PERCLOSE.
Результаты. После операции выписан с АД 120/80-135/80мм рт.ст. Несмотря на соблюдение всех рекомендаций по медикаментозной терапии (плавикс, кардиомагнил, небилет, ренитек, норваск, липримар), диете и режиму физических нагрузок, уже через месяц АД начинает колебаться в пределах 152/91–166/102 мм рт ст. Время от времени появляются боли в области сердца, а через несколько месяцев возобновляются приступы стенокардии, снимающиеся нитратами. Со средины июня 2007 года резко участились длительные болевые приступы стенокардии в покое и при нагрузке. При госпитализации в кардиологическое отделение МУЗ ГКБ № 1 26.06.2007 г. поставлен диагноз ИБС: острый Q-негативный передне-распространенный инфаркт миокарда. В связи с нестабильностью состояния, рецидивированием ангинозных болей переведен в НИИ ПК для проведения экстренной коронарографии с дальнейшим решением вопроса о хирургической коррекции. При поступлении в НИИ ПК на ЭКГ ритм синусовый, рубцовые крупноочаговые изменения нижней стенки, мелкоочаговые изменения передней стенки распространенные. АД 155/90 мм рт.ст. 28.06.2007 г. проведена операция: селективная коронарография, чрезкожная транслюминарная коронарная ангиопластика и стентирование ПНА двумя стентами TAXUS. Пункцией по Сельдингеру правой бедренной артерии через установленный и фиксированный к коже швом интродюсер коннектором. Постоянное мониторирование давления с кончика катетера. При помощи коронарного проводника Whisper удалось реканализовать окклюзированный участок ПНА. По коронарному проводнику в ранее окклюзированном сегменте ПНА последовательно имплантированы стенты: TAXUS Liberte 4,0 х 32 мм и 4,0х12 мм. Течение послеоперационного периода без осложнений, ЧСС 78 в мин, АД 140/80 мм рт.ст. Пациент в течение 14 месяцев после операции точно соблюдал все назначения: прием лекарств строго по схеме (в том числе плавикс, статины, кардиомагнил), диета, снизил массу тела на 6 кг. Постепенно довел ежедневную пешую прогулку до 8 км.  С помощью лекарственной терапии поддерживал АД в пределах 120/75-140/80 мм рт.ст. Субъективное состояние в это время было относительно стабильное. Тем не менее, в конце августа  2008 года у пациента появляются приступы болей в области сердца с иррадиацией под левую лопатку и в плечо, загрудинные боли в ночное время в покое, а затем и при движении. В сентябре-октябре приступы стенокардии участились и с 19.10.2008 по 08.11.2008 больной находится на обследовании и лечении в кардиологическом отделении клиники ГУ НЦКЭМ СО РАМН. В связи с малой эффективностью проводимого консервативного лечения, сохраняющимися приступами стенокардии, ухудшением процессов реполяризации по верхушечно-боковой области левого желудочка и желудочковыми экстрасистолами на ЭКГ, горизонтальной депрессией ST до 1,7 мм по данным холтера ЭКГ, пациент направлен в НИИ ПК для повторной коронарографии и оперативного лечения. При поступлении в НИИ ПК  26.11.2008 состояние средней тяжести, ЧСС 74 уд.мин, АД 130/80 мм рт.ст. На селективной коронарографии определяется окклюзия ПНА в стентированном сегменте. Неровность ПКА. 01.12.2008 г. проведена операция: чрезкожная транслюминарная коронарная ангиопластика передней нисходящей артерии со стентированием двумя стентами TAXUS 4,0х32 мм и 4,0х28 мм. При выписке состояние удовлетворительное, ангинозные боли не рецидивировали, АД 140/80 мм рт ст. Пациент после операции продолжил прием лекарств по схеме, физические нагрузки, соблюдение диеты. В конце января 2009 года у больного вновь появились ангинозные приступообразные боли в покое, снимаемые нитратами и временные подъемы АД до 155/90 мм рт.ст.
Приведенный пример, в основном подтверждает выводы других авторов об относительной кратковременности у многих больных ИБС эффектов от эндоваскулярных операций со стентированием, с высокой частотой рестенозов в течение года, приводящих в ряде случаев к острому инфаркту миокарда. Учитывая роль сердца как электромагнитного насоса крови, впервые описанного В.И. Хаснулиным, можно с позиций биофизики представить, что вокруг металлического стента электрическое поле сердца образует вихревые токи, тормозящие продвижение крови в сосуде, способствующие замедлению движения электрически заряженных форменных элементов крови и их прилипанию к стенке сосуда и, соответственно, последующему формированию рестеноза. Поэтому одной из насущных задач для науки (срочный социальный заказ) является создание не металлического, полимерного, биологически и электрически нейтрального стента.